文章名：CD19-targeted chimeric antigen receptor T cell therapy in two patients with multiple sclerosis，汉堡大学医学中心的研究人员首次在两名多发性硬化症患者中使用CAR-T细胞治疗，观察到可耐受的安全性，没有神经毒性的临床迹象，并且展现对中枢神经系统浸润性免疫细胞有前景的疾病特异性治疗效果。
背景知识
进行性多发性硬化症 (Progressive multiple sclerosis，MS) 的特点是由中枢神经系统 (CNS) 中的免疫细胞（包括 B 细胞）增殖引起的神经炎症。MS是一种潜在的致残性疾病，主要影响大脑和脊髓（中枢神经系统）。在这种疾病中，免疫系统攻击并破坏神经纤维的保护鞘——髓鞘，这导致大脑与身体其他部分之间的信息传递出现障碍。随着疾病的进展，可能会造成永久的神经纤维损伤或退化。
MS的症状因人而异，取决于受损神经纤维的位置和严重程度。常见症状包括视觉受影响、感觉、协调、运动能力改变，以及膀胱或肠道控制问题。一些患者可能出现严重的症状，如完全失去独立行走能力，而其他人则可能经历长时间的缓解期，期间几乎不出现新的症状。
目前尚无治愈多发性硬化症的方法，但有多种治疗方式可以帮助减轻发作、延缓疾病进展和管理症状，但是效果仍有待提高。所以研究人员用CAR-T疗法进行尝试。
治疗方法
1.清淋：使用氟达拉滨（30 mg/m²）和环磷酰胺（300 mg/m²），分别在输注CAR-T细胞前5天、4天和3天给药。
2.每位患者接受了一剂1x10^8的第二代CD19 CAR-T细胞（KYV-101, Kyverna Therapeutics, Emeryville, CA, USA），这些细胞包括一个CD19结合域、一个CD8α铰链和跨膜域、一个CD28共刺激域以及一个CD3ζ激活域。
案例1
一位47岁女性有23年的多发性硬化症病史。她最初因左侧腿瘫痪和脑及脊柱磁共振成像（c/sMRI）显示的多发病灶被诊断为复发缓解型多发性硬化症（RRMS）。由于神经功能逐渐恶化，她在2021年开始使用针对B细胞的消耗性治疗药物奥克莱珠单抗（ocrelizumab），并持续使用至CAR-T细胞输注前3个月。尽管接受了氨吡啶(fampridine)治疗以改善行走障碍，病情仍随时间进展，行走距离进一步缩短（图1A）。患者就诊时的脑和脊柱磁共振成像（c/sMRI）显示有超过50个典型的多发性硬化症病灶，特别是在颈椎部分更为明显。
在接受CD19 CAR-T细胞输注几个小时后，患者出现了反复的体温升高（根据美国移植与细胞治疗学会的共识，属于细胞因子释放综合症[CRS] 1级），见图1B和S1A。为了防止更高级别的CRS发生（这会增加了免疫效应细胞相关的神经毒性综合症（ICANS）的风险），所以随后接连给予了两剂托珠单抗和两剂地塞米松（每剂10毫克）。在第五天，患者出现面部和颈部肿胀，随后接受了第三剂托珠单抗和另一剂地塞米松。由于体温再次上升，从第六天开始每6小时给予10毫克地塞米松。之后症状迅速缓解，使得在接下来的8天里逐渐减少地塞米松的剂量。总体而言，没有出现免疫效应细胞相关神经毒性综合症（ICANS）（图1B）。此外，患者的转氨酶出现短暂升高（图 S1B）， 淋巴细胞计数证实了 CAR-T 细胞治疗前的淋巴细胞受到了抑制（图 S1C）。
在患者发热期间，她左侧先前存在的痉挛性瘫痪症状出现了短暂的加剧。这被认为是Uhthoff现象，即在体温升高时多发性硬化症相关症状的暂时性恶化。因此，患者的扩展残疾状态量表（EDSS）得分临时上升到6.0，但到第29天又回落到基线水平（4.5）并维持稳定（图1B）。在随后的临床随访中，直到第100天，未观察到任何与治疗相关的毒性反应。在第64天，通过胸椎部的磁共振成像发现了一个新的T2病灶，但没有对比增强（图S2B），在第100天的后续MRI检查中这一病灶保持不变。患者自报的行走距离从基线的400米增加到了CAR-T细胞输注后第100天的700米。其他神经学评估包括定时的25英尺行走测试（25-ft walk）、9孔钉测试（9-hole peg）和6分钟行走距离（6-min walking distance），均与输注前的值相当。
案例2
一位36岁的男性患者在2019年被诊断为原发进行性多发性硬化症（PPMS），此前有两年的worsening gait病史，下肢截瘫以及脑和脊柱磁共振成像（c/sMRI）显示的多发病灶。奥克莱珠单抗治疗始于2019年并持续到CAR-T细胞输注前4个月（图1C）。在最开始的时候，痉挛性截瘫（spastic paraparesis）已经加剧，使得患者仅能在助行器的帮助下行走10米，且脑和脊柱磁共振成像揭示了超过20个多发病灶。
在接受CAR-T细胞输注并持续至最后一次随访（第28天）期间，患者未出现细胞因子释放综合症或免疫效应细胞相关神经毒性综合症的症状（图1D和S1B）。第14天的脑部和脊柱磁共振成像（c/sMRI）结果与基线时相同。患者转氨酶水平暂时性升高至CTCAE 3级（图S1D），经熊去氧胆酸治疗后得到改善。期间未出现其他不良事件。同时，未发现新的神经系统症状，整个观察期间EDSS评分保持稳定。淋巴细胞计数确认了足够的淋巴细胞抑制，与第一病例观察到的情况类似（图S1F）。
CAR-T细胞扩增情况
在第一例中，输注后第6天和第7天观察到CAR-T细胞的扩增峰值（Cmax）（超过214 个CAR-T细胞/毫升；图2A）。到第100天时，依然可检测到外周血中的CAR-T细胞浓度为1.3个细胞/毫升。在第二例中，观察到循环CAR-T细胞有少量的扩增（第17天和第20天时超过5个细胞/毫升；图2B）。
在这两个病例中，到第14天时，能看到CAR-T细胞在脑脊液（CSF）相比外周血明显更多。这种扩增在第一例中更为显著，扩增倍数超过64倍；而在第二例中的扩曾倍数则超过27倍（图2C至2F）。
靶细胞情况
两位患者在接受CAR-T细胞输注前3至4个月均接受了相同的B细胞耗竭治疗（奥克莱珠单抗）。尽管如此，第一位患者的外周血中在开始时时仍可以检测到循环B细胞（图2G），而第二位患者则没有检测到（图2H）。第一位患者的这些残留B细胞在输注CAR-T后第2天检测不到了，并且到100天B细胞也没出现。此外，两位患者在输注后第14天观察到血清免疫球蛋白G水平降低（图2I和2J）。
在第一例中，寡克隆区带（OCB）的数量从13个降至6个，在第14天时减少，并持续到第64天（见图2K）。与此同时，对脑脊液免疫球蛋白的定量评估显示，在第64天有显著下降（见图2I）。在第二例中，14天时OCB的数量和脑脊液免疫球蛋白水平均未观察到变化（见图2J和2L）。
总之这篇文章报道了使用靶向CD19的CAR-T细胞治疗多发性硬化症（MS）的两个病例。主要发现包括：在两位患者的脑脊液中观察到了CAR-T细胞的存在和扩增，且未出现任何神经毒性迹象；在一个病例中，脑脊液中的抗体产生在CAR-T细胞输注后显著减少，并持续到第64天；治疗过程中，两位患者均未出现严重不良事件，如细胞因子释放综合症（CRS）或免疫效应细胞相关神经毒性综合症（ICANS）。这些结果表明，对于对传统B细胞耗竭治疗无反应的MS患者，CD19 CAR-T细胞疗法具有较大的治疗潜力。同时，这项研究强调了进行系统性研究的重要性，以进一步评估该疗法的安全性和疗效，特别是其在抑制疾病活动方面的效果。这可能为MS及其他自身免疫性疾病的治疗提供新的途径。
